Плоскоклеточный рак ротовой полости

Плоскоклеточный рак ротовой полости

, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (3)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (1)

В США плоскоклеточная карцинома полости рта ежегодно поражает около 34 000 человек. В США на долю плоскоклеточной карциномы ротовой полости приходится 3% из всех раковых заболеваний у мужчин и 2% – у женщин. Средний возраст приходится на 50 лет и старше. Как и для большинства мест локализации на голове и шее, плоскоклеточная карцинома является наиболее распространенным раком ротовой полости.

Самыми главными факторами риска развития плоскоклеточной карциномы полости рта являются:

Курение (особенно > 2 пачек в день)

Риск значительно возрастает при употреблении 177 мл крепкого спиртного напитка, 443 мл вина, 1 литра пива в день. Активное курение вместе с употреблением алкоголя в 100 раз увеличивает риск рака у женщин и в 38 раз – у мужчин.

Плоскоклеточная карцинома рта может быть следствием хронического воспалительного процесса во рту, например кариеса, постоянной травматизации слизистой при чистке зубов, жевании табака. Вирус папилломы человека (ВПЧ) в ротовой полости, как правило, приобретенный через орально-генитальный контакт, может играть определенную роль в этиологии некоторых видов рака ротовой полости; однако при раке ротовой полости ВПЧ идентифицируют намного реже, чем при раке ротоглотки.

Более 40% всех плоскоклеточных раков полости рта начинаются в области дна ротовой полости или боковых и вентральных сторон языка. Приблизительно 38% случаев всех ротовых плоскоклеточных карцином возникают на нижней губе; обычно это раковые образования на открытых участках тела, обусловленные воздействием солнца.

Эффективная схема лечения
рака в онкоцентре Sofia

  • Первичный осмотр
  • Обсуждение заболевания
  • Назначение необходимых исследований

  • КТ-сканирование
  • ПЭТ/КТ, гамма-камера
  • МРТ
  • морфология, биопсия
  • радионуклидная диагностика
  • лабораторная диагностика
  • гистология
  • эндоскопия
  • онкомаркеры

Линейный ускоритель TrueBeam, впервые установленный в России – единственная установка, которая уничтожает опухоль за один сеанс облучения путем однократного подведения дозы высокой мощности.

По радикальности воздействия лучевая терапия на TrueBeam сопоставима с хирургическим лечением, но ее безопасность и возможность повторного воздействия гораздо выше. В отношении метастатических опухолей облучение на TrueBeam альтернативы практически не имеет.

Химиотерапевтическое лечение проводится строго по международным протоколам, которые показали свою эффективность в многочисленных клинических исследованиях.

При лечении применяются химиопрепараты нового поколения, обладающие меньшим токсическим эффектом. Благодаря этому курс химиотерапии переносится намного легче. Препараты подбираются индивидуально в каждом конкретном случае

Ряд случаев требует хирургического вмешательства для эффективного удаления опухоли или пораженных органов. Иногда этот метод является единственной возможностью радикального излечения, или лежит в основе комбинированного метода, когда радикальное оперативное вмешательство сочетается с лучевой или химиотерапией.

Выбор конкретного протокола лечения происходит на консилиуме врачей и зависит от индивидуальных особенностей пациента, наличия сопутствующих заболеваний и стадии развития непосредственно онкологического заболевания.

Страшная правда

Некоторые курильщики особенным шиком считают «обратное курение» – табак зажжённым концом в рот. Среди них чаще всего распространены предопухолевые заболевания, рак лёгкого и твёрдого нёба и дна полости рта. Объясняется это просто – содержанием в табаке и сигаретном дыме целого ряда вредных веществ (бензапирена, мышьяка, хрома) и т.д.

Вторая пагубная причина, связанная с табаком, – его жевание. При этом закладывают в рот для жевания не только обычный табак, но и смолу, несгоревший табак со дна трубки, из недокуренной сигареты. Закладывание за щёку ароматизированного табака приводит к возникновению опухолей щеки и альвеолярных отростков челюстей. Распространённое, особенно у различных групп населения, жевание табака с различными примесями в виде «бетеля» и «наса» приводит к длительно незаживающим язвам, трещинам, хронические процессы через несколько лет переходят в злокачественную опухоль.

Таким образом, «страшной тайной» для заядлых курильщиков является единственная мера профилактики рака полости рта – отказ от курения и жевания табака. Под другим углом зрения можно посмотреть и на употребление крепких напитков: постоянное раздражение слизистой оболочки алкоголем в конечном итоге приводит к возникновению хронических воспалительных процессов во рту и возникновению злокачественных опухолей. Так, даже и у потребляющих пиво опасность возникновения рака полости рта возрастает в 5 раз, при употреблении виски – в 12 раз.

Кстати, на практике чаще всего наблюдается одновременное употребление алкоголя и курение, что способствует возникновению рака языка и дна полости рта.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

  • Аннотация
  • Об авторе
  • Список литературы
  • Cited By

Аннотация

Литературный обзор посвящен анализу современных тенденций в лечении рака слизистой оболочки полости рта. Стандартом лечения данной патологии является выполнение операции на первом этапе комплексного или комбинированного лечения с дальнейшим проведением лучевой или конкурентной химиолучевой терапии на основе платиносодержащих препаратов. Выбор тактики лечения зависит от распространенности опухолевого процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов, которые обуславливают высокий риск рецидивирования и прогрессирования заболевания. Основные принципы комбинированной и комплексной терапии заключаются в четком соблюдении сроков и последовательности лечения. Лечение рецидивных опухолей, не подлежащих хирургическому лечению, основывается на химиотерапии с применением препаратов платины и таргетных препаратов.

Ключевые слова

Об авторе

Список литературы

1. Подвязников С.О., Пачес А.И., Пустынский И.Н., Таболиновская Т.Д. Эпидемиология рака слизистой оболочки полости рта и состояние онкологической помощи населению с данной патологией в Российской Федерации. Мат. научн. конф. «Современные методы диагностики и лечения рака слизистой оболочки полости рта», Самара, 16–17 апреля 2010 г. М., 2011. С. 42.

Читайте также:  Молочница на языке у ребенка — как диагностировать и как лечить?

2. Pivot X., Felip E. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при плоскоклеточном раке головы и шеи. Минимальные клинические рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) под ред. С.А. Тюляндина, Д.А. Носова, Н.И. Переводчиковой. М., 2008. С. 175.

3. Klug C., Wutzl A., Kermer C. et al. Preoperative radiochemotherapy and radical resection for stages II–IV oral and oropharyngeal cancer outcome of 222 patients. Int J Oral Maxillоfac Surg 2005;34(2):143–8.

4. Ichmiya Y., Fuwa N., Kamata M. Treatment results of stage I oral tongue cancer with definitive radiotherapy. Oral Oncol 2005;41(5):520–5.

5. Klug C., Berzaczy D., Voracek M. et al. Preoperative radiochemotherapy in the treatment of advanced oral cancer: outcome of 276 patients. J Craniomaxillofac Surg 2009;37(6):344–7.

6. Chen P.Y., Chen H.H., Hsiao J.R. et al. Intensity-modulated radiotherapy improves outcomes in postoperative patients with squamous cell carcinoma of the oral cavity. Oral Oncol 2012;48(8):747–52.

7. Moergel M., Meurer P., Ingel K. et al. Effectiveness of postoperative radiotherapy in patients with small oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma and concomitant ipsilateral singular lymph node metastasis (pN1): a meta-analysis. Strahlenther Onkol 2011;187(6):337–43.

8. Bernier J., Domenge C., Ozsahin M. et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350(19):1945–52.

9. Reuter T., Posselt N.K., Rabbels J., Kubler A.C. Oral squamous cell carcinoma. Retrospective analysis of therapy results and prognosis by neoadjuvant, preoperative radio-chemotherapy. Mund Kiefer Gesichtschir 2006;10(1):18–29.

10. Sinicovich B., Hofele C., Karstens J.H., Eckardt A. Preoperative radiochemotherapy in stage III and IV squamous cell carcinoma of the oral cavity: completed phase II study with a 6 year follow-up. Int J Oral Maxillofac Surg 2005;34(Suppl):27.

11. Slotman G.J., Doolitle C.H., Glicksman A.S. Preoperative combined chemotherapy and radiation therapy plus radical surgery in advanced head and neck cancer. Five-year results with impressive complete response rates and high survival. Cancer 1992;69(11):2736–43.

12. Kirita T., Yamanaka Y., Imai Y. et al. Preoperative concurrent chemoradiotherapy for stages II-IV oral squamous cell carcinoma: a retrospective analysis and future possibility of this treatment strategy. Int J Oral Maxillofac Surg 2012;41(4): 241–8.

13. Kirita T., Ohgi K., Shimooka H. et al. Preoperative concurrent chemoradiotherapy plus radical surgery for advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity: an analysis of long-term results. Oral Oncol 1999;35(6):597–606.

14. Langendijk J.A., de Jong M.A., Leemans C.R. et al. Postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the oral cavity: the importance of the overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(3):693–700.

15. Уваров А.А. Органосохраняющие методы лечения местно-распространенного рака орофарингеальной области. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1997. С. 37–38.

16. De Matos F.R., Lima Ed., Querios L.M., da Selviera E.J. Analysis of infiltrate, perineural invasion, and risk score can indicate concurrent metastasis in squamous cell carcinoma of the tongue. J Oral Maxillofacial Surg 2011Jul;70(7):1703–10.

17. Мудунов А.М. Сравнительная оценка эффективности неоадъювантной химиотерапии в комплексном и комбинированном лечении плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Автореф. дис. … канд. мед. наук. M., 2002. С. 13–15.

18. Кessler P., Grabenbauer G., Leher A. et al. Patients with oral squamous cell carcinoma. Long-term survival and evaluation of quality of life-initial results obtained with two treatment protocols in postoperative study. Mund Kiefer Gesichtschir 2004;8(5):302–10.

19. Shah J. Рак слизистой полости рта. Глобальная программа повышения квалификации специалистов Международной федерации обществ по изучению опухолей головы и шеи (IFHNOS) совместно с Европейской школой онкологии. Москва, 6–18 октября 2008 г. С. 11–27.

20. Ord R.A. Surgical management of the N0 neck in early stage T1-2 oral cancer; a personal perspective of early and impalpable disease. Oral Maxillofac Surg 2012;16(2):181–8.

21. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионарного метастазирования рака языка и гортани. Дис. . д-ра мед. наук. М., 1988. С. 174.

22. Зимина Н.А. Клинико-морфологические особенности первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов в прогнозе лечения рака органов полости рта. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1998. С. 20.

23. Eriksen J.G., Steiniche T., Askaa J. et al. The prognostic value of epidermal growth factor receptor is related to tumor differentiation and the overall treatment time of radiotherapy in squamous cell carcinomas of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58(2):561–6.

24. Ljumanovic R., Langendijk J.A., Hoekstra O. et al. Distant metastases in head and neck carcinoma: identification of prognostic groups with MR imaging. Eur J Radiol 2006;60(1):58–66.

25. Kies M.S., Boatright D.H., Li G. et al. Phase II trial of induction chemotherapy followed by surgery for squamous cell carcinoma of the oral tongue in young adults. Head Neck 2012;34(9):1255–62.

26. Доброхотова В.З. Анализ осложнений реконструктивных операций при злокачественных опухолях полости рта. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. С. 28.

27. Клинические рекомендации по лечению опухолей головы и шеи Общенациональной онкологической сети (США). Злокачественные опухоли головы и шеи. Под ред. М.А. Кропотова, Подвязникова С.О., Алиева С.Б., Мудунова А.М. М., 2011.

Читайте также:  Белый язык и сухость во рту причины

28. Fan K.H., Wang H.M., Kang C.J. et al. Treatment results of postoperative radiotherapy on squamous cell carcinoma of the oral cavity: coexistence of multiple minor risk factors results in higher rates. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2010;77(4):1024–9.

29. Cooper J.S., Pajаk T.F., Forastiere A.A. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350(19):1937–44.

30. Ang K.K., Berkey B.A., Tu X. et al. Impact of epidermal growth factor receptor expression on survival and pattern of relapse in patients with advanced head and neck carcinoma. Cancer Res 2002;62(24):7350–6.

31. Del Campo J.M., Hitt R., Sebastian P. et al. Effects of lapatinib monotherapy: result of a randomized phase II study in therapy-naive patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer 2011;105(5):618–27.

32. Kondo N., Tsukuda M., Ishiguro Y. et al. Antitumor effects of lapatinib (GW572016), a dual inhibitor EGFR and HER-2, in combination with cisplatin or paclitaxel on head and neck squamous cell carcinoma. Oncol Rep 2010;23(4):957–63.

33. Сhung C.H., Ely K., McGavran L. et al. Increased epidermal growth factor receptor gene copy is associated with poor prognosis in head and neck squamous cell carcinomas. J Clin Oncol 2006;24(25):4170–6.

34. Hitt R., Ciruelos E., Amador M.L. et al. Prognostic value of the epidermal growth factor receptor (EGFR) and p53 in advanced head and neck squamous cell carcinoma patients treated with induction chemotherapy. Eur J Cancer 2005;41(3):453–60.

35. Forastiere A. Chemotherapy in the treatment of locally advanced head and neck cancer. J Surg Oncol 2008;97(8):701–7.

36. Forastiere A.A., Trotti A., Pfister D.G., Grandis J.R. Head and neck cancer: recent advances and new standards of care. J Clin Oncol 2006;24(17):2603–5.

37. Bourhis J., Lefebvre J.L., Vermorken J.B. Cetuximab in the management of locoregionally advanced head and neck cancer: expanding the treatment options. Eur J Cancer 2010;46(11):1979–89.

Для цитирования:

Яковлева Л.П. ЛЕЧЕНИЕ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА. Опухоли головы и шеи. 2013;(3):20-25. https://doi.org/10.17650/2222-1468-2013-0-3-20-25

For citation:

Yakovleva L.P. TREATMENT FOR ORAL MUCOSAL CANCER. Head and Neck Tumors (HNT). 2013;(3):20-25. (In Russ.) https://doi.org/10.17650/2222-1468-2013-0-3-20-25


Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Операция для лечения рака полости рта

Если результаты свидетельствуют о наличии признаков рака полости рта ранней стадии, ваш врач может порекомендовать вам операцию. Операция — это наиболее распространенный способ лечения предраковых очагов (очагов, которые еще не переродились в рак) и рака ранних стадий (раковых очагов, которые еще не распространились в другие органы). Врач может принять решение удалить предраковые очаги, чтобы предотвратить их перерождение в рак.

Цели лечения рака полости рта на ранней стадии включают:

  • излечение рака;
  • сохранение вашего внешнего вида и работы полости рта;
  • предотвращение распространения рака.

Тип и масштаб операции зависит от местоположения очага. Ваш медицинский сотрудник сообщит вам, какая область поражена, после чего вы сможете прочитать ниже о назначенных вам процедурах.

Перед операцией вы получите анестезию (лекарство, под действием которого вы уснете). Все эти операции проводятся через открытый рот.

Очаг и близлежащая кожа будут удалены. На разрез (хирургический надрез) будут наложены швы.

Швы, используемые внутри полости рта и на губе, рассосутся (разрушатся и отпадут) самостоятельно. Другой вид швов, который не рассасывается, будет использоваться на коже. Для их удаления вам назначат последующий прием.

Очаг будет удален. Масштаб операции зависит от размера очага. Операция по удалению части языка называется частичной глоссэктомией.

На разрез могут наложить рассасывающиеся швы. Иногда вместо этого может использоваться лоскут из искусственной (синтетической) кожи, чтобы временно закрыть ту область, откуда был удален очаг. Этот лоскут пришьют рассасывающимися швами; он отпадет сам через несколько недель.

Твердое нёбо и верхняя десна

Масштаб операции будет зависеть от размера очага и глубины его проникновения. Небольшие очаги, находящиеся на поверхности (поверхностные опухоли), удаляются без последующего наложения швов. На этом месте вырастет новая ткань и заживит рану.

Если очаг крупный и глубокий, возможно, потребуется удалить часть нёба. После этого область закроют лоскутом из естественной или искусственной кожи. При использовании лоскута из естественной кожи его накроют марлей, закрепленной на месте с помощью зубной пластины. Зубную пластину изготовит ваш стоматолог в центре MSK, с которым вы встретитесь перед операцией. Марлю и зубную пластину снимут через 5–7 дней.

При использовании искусственной кожи ее пришьют рассасывающимися швами; она отпадет самостоятельно через несколько недель.

Мягкое нёбо

Очаг будет удален. На разрез наложат рассасывающиеся швы или кожный лоскут. При использовании лоскута из естественной кожи его накроют марлей, закрепленной на месте с помощью швов. Врач скажет, когда прийти на следующий прием для снятия швов.

Дно полости рта

Масштаб операции зависит от размера очага и глубины его проникновения. Небольшие очаги, находящиеся на поверхности, удаляются без последующего наложения швов. На этом месте вырастет новая ткань и заживит рану.

Более крупные очаги удалят и закроют лоскутом из естественной или искусственной кожи. При использовании лоскута из естественной кожи его накроют марлей, закрепленной на месте с помощью швов. Марлю снимут через 5–7 дней. При использовании искусственной кожи ее пришьют рассасывающимися швами; она отпадет самостоятельно через несколько недель.

Читайте также:  Как лечить подчелюстной лимфаденит — обзор терапевтических методик

Слизистая оболочка щек

Очаг будет удален. Разрез закроют с помощью лоскута из естественной или искусственной кожи. При использовании лоскута из естественной кожи его накроют марлей, закрепленной на месте с помощью швов. Марлю снимут через 5–7 дней. При использовании искусственной кожи ее пришьют рассасывающимися швами; она отпадет самостоятельно через несколько недель.

Нижняя десна и область позади зубов мудрости на нижней челюсти

Очаг будет удален. В зависимости от глубины очага врач также может удалить небольшой кусочек костной ткани из нижней челюсти. Операция по удалению небольшого кусочка нижней челюсти называется маргинальной мандибулэктомией.

Разрез закроют с помощью лоскута из естественной или искусственной кожи. При использовании лоскута из естественной кожи его накроют марлей, закрепленной на месте с помощью швов. Марлю снимут через 5–7 дней.

При использовании искусственной кожи ее пришьют рассасывающимися швами; она отпадет самостоятельно через несколько недель. Челюстная кость не будет нуждаться в реконструкции, и форма челюсти не пострадает.

ДИАГНОЗ ОПУХОЛИ РТА

После того, как доверенный стоматолог или врач общей практики определили предполагаемое новообразование / изъязвление полости рта, хирург должен подтвердить диагноз с помощью биопсии и последующего гистологического исследования.

Во время челюстно-лицевой хирургии SOD Университетской клиники Кареджи, Флоренция, диагностика и постановка новообразования производятся в течение 7 дней после представления пациента, а операция выполняется в течение 2 недель.

Дисплазия – это нарушение нормальной структуры слизистой, легкое, среднее и тяжелое. Чем больше изменяется структура слизистой оболочки, тем больше шансов на превращение в рак. Важно помнить о том, что отдельные язвы, красные пятна или белые пятна (особенно если они сохраняются дольше 3 недель) могут быть проявлениями злокачественности.

Биопсия опухоли рта, языка, а также опухоли челюсти, когда это возможно, проводится под местной анестезией путем удаления одного или нескольких фрагментов подозрительной области, граничащей со здоровой слизистой оболочкой. Биопсия должна быть достаточно большой, чтобы включать достаточное количество подозрительной ткани и даже часть явно нормальной ткани. Взятый фрагмент отправляется на анализ в лабораторию патологической анатомии.

В последующем важно определить состояние пациента (общие состояния пациента или то, как пациент выглядит до операции) с помощью анализов крови. Работоспособность опухоли ротовой полости зависит от локального расширения и от наличия локальных или отдаленных метастазов.

Это возможно с помощью методов визуализации, таких как:

  • КТ и МРТ с и без контраста первичного участка, включая всю область головы и шеи.
  • ПЭТФ с фтордезоксиглюкозой 18 для выявления возможного наличия метастазов.
  • Компьютерная томография грудной клетки показана потому, что легкие являются наиболее распространенным местом метастазирования.
  • УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить возможное поражение печени.

По окончании всех этих экзаменов можно определить природу, классификацию и стадию опухоли рта и, в частности, опухоли языка.

Постановка определяет размер опухоли рта (Т, выраженная в см), вовлечение латероцервикальных лимфатических узлов (N, выраженное в см, число и гомо / двусторонний) и наличие отдаленных метастазов (положительный или отрицательный М). На основании этих параметров новообразованию назначается стадия от 0 до IV с различными подуровнями.

Ожидаемая продолжительность жизни пациента зависит от стадии, которая, в свою очередь, выводится из классификации TNM. Увеличение размера опухоли рта соответствует увеличению стадии, однако положительность N и M являются наиболее важными прогностическими факторами, способными перемещать стадию в направлении IV (a, b, c) независимо от размера T.

Диагностика рака полости рта за рубежом

Лечение рака ротовой полости за границей, в первую очередь, начинается с диагностики. Пациента осматривают ЛОР, терапевт, онколог, проходит полное стоматологическое обследование. Также зарубежные назначают биопсию — забор пораженных клеток на анализ.

Лечение рака ротовой полости за границей также предполагает проведение компьютерной и позитронно-эмисионной томографии, рентгена и магнитно-резонансной томографии. Благодаря этим методам исследования точно выявляется стадия заболевания, наличие метастазов и место локализации рака.

Лечение назначается индивидуально каждому пациенту, исходя из результатов диагностики.

Стоимость лечения рака ротовой полости в Израиле

Конечная цена лечения в Израиле в клинике Топ Ассута будет отличаться для каждого из пациентов отдельно. Стоимость лечения рака ротовой полости зависит от:

  • стадии злокачественного процесса, места локализации и типа опухоли;
  • вид терапии и необходимость в оперативных вмешательствах;
  • наличие сопутствующих осложнений и других общих заболеваний, которые требуют отдельного лечения.

Кроме того, в Израиле лояльная ценовая политика и лечение здесь обойдется на треть дешевле, в сравнении с другими развитыми странами.

Процедура Цены(USD)
ПЭТ-КТ 1489
МРТ шеи и полости рта 1253
Развернутые анализы крови (включая онкомаркеры) 390
Осмотр ЛОР-хирурга 565
Фотодинамическая терапия опухоли Запросить стоимость

*Внимание! Платежи вносятся только через кассу клиники Ихилов-Сураски. Избегайте посредников.

Как пройти лечение рака рта в Израиле

1) Позвоните в Топ Ихилов сейчас по российскому номеру +7-495-7773802 (ваш звонок будет автоматически и бесплатно переведён русскоязычному врачу — консультанту в Израиль).

2) Или введите свой контактный номер в форме, расположенной ниже. Наш врач свяжется с вами в течение 2-х часов .

Effects of an Oral Care Program on the Swallowing Function in Post-Operative Patients With Oral Cancer
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28393342/?from_term=oral+cancer&from_page=6&from_pos=5

Interventions for the treatment of oral and oropharyngeal cancers: targeted therapy and immunotherapy
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD010341.pub2/full

Доктор Элимелех Дойч

Ведущий специалист отделения отоларингологии